遠隔診療フォーム_AGA問診票コピー|池袋スカイクリニック

遠隔診療フォーム_AGA問診票コピー

池袋スカイクリニック

遠隔診療予約フォーム 【AGA治療】

池袋スカイクリニックでは、遠隔診療(テレビ電話での診察)で、AGA治療薬である『フィナステリド』『デュタステリド』『プロペシア』『ザガーロ』を処方しております。
モニターを通しての診察になるため、診療内容に制限が生じる場合があることをご理解ください。

ミノキシジル5%外用薬(リアップx5ジェネリック)のご希望の場合は、処方箋医薬品ではないため、医師の診察は必要ありません。ミノキシジル5%「のみ」ご希望の方は、別のフォームよりご依頼ください。

診療方法


注:遠隔診療の場合は、スマートフォン(iPhoneまたはAndroid)が必要です。

iPhoneであればFaceTime(またはLINEテレビ電話)、AndroidであればLINEテレビ電話でご案内できます。(アプリをインストールしていただく必要があります。)

また、WiFi環境が必要な場合もあります。

注:直接ご来院の場合は、予約なしでも、診療を承っております。

【診療希望日】

注:当院から返信のご連絡をもって、予約確定といたします。

返信の連絡がない場合は、『未確定』となります。

注:お急ぎの場合(当日の診療希望など)の場合は、お手数ですが、直接、固定電話にご連絡ください。

注:一般外来と並行して遠隔診療を行なっております。診療の経過により、ご予約のお時間より、実際の診察開始時間が遅くなってしまう場合もございます。ご理解のほどよろしくお願い申し上げます。

曜日:

問診票_予約日付カレンダー

【お名前】

問診票_氏名

【お名前】

【生年月日】

年月日
年齢:--

【ご住所/連絡先】

問診票_住所・電話・メール

あと、もう少しで終了します。最後まで記載をお願いいたします。

【AGA問診票】

AGA治療を受けるにあたって、下記の問診票の記載をお願いいたします。

AGA問診票

「肝硬変症」の方には、AGA治療薬の処方はできません。

AGA初診_matome確認
※記入漏れがあります。すべての項目をご確認ください。

大変申し訳ございませんが、20歳未満の方への処方は行なっておりません。

生年月日の入力エラーがあります。

『ED初診時』

診療方法

予約日時

【氏名】

生年月日

住所 電話番号 メールアドレス