池袋スカイクリニック
☎:03-3984-9140
遠隔診療予約フォーム 【AGA治療】
池袋スカイクリニックでは、遠隔診療(テレビ電話での診察)で、AGA治療薬である『フィナステリド』『デュタステリド』『プロペシア』『ザガーロ』を処方しております。モニターを通しての診察になるため、診療内容に制限が生じる場合があることをご理解ください。
ミノキシジル5%外用薬(リアップx5ジェネリック)のご希望の場合は、処方箋医薬品ではないため、医師の診察は必要ありません。ミノキシジル5%「のみ」ご希望の方は、別のフォームよりご依頼ください。
診療方法
注:遠隔診療の場合は、スマートフォン(iPhoneまたはAndroid)が必要です。
iPhoneであればFaceTime(またはLINEテレビ電話)、AndroidであればLINEテレビ電話でご案内できます。(アプリをインストールしていただく必要があります。)
また、WiFi環境が必要な場合もあります。
注:直接ご来院の場合は、予約なしでも、診療を承っております。
【診療希望日】
注:当院から返信のご連絡をもって、予約確定といたします。
返信の連絡がない場合は、『未確定』となります。
注:お急ぎの場合(当日の診療希望など)の場合は、お手数ですが、直接、固定電話にご連絡ください。
注:一般外来と並行して遠隔診療を行なっております。診療の経過により、ご予約のお時間より、実際の診察開始時間が遅くなってしまう場合もございます。ご理解のほどよろしくお願い申し上げます。
曜日:
【お名前】
【生年月日】
大変申し訳ございませんが、20歳未満の方への処方は行なっておりません。
【ご住所/連絡先】
あと、もう少しで終了します。最後まで記載をお願いいたします。
【AGA問診票】
AGA治療を受けるにあたって、下記の問診票の記載をお願いいたします。
「肝硬変症」の方には、AGA治療薬の処方はできません。
生年月日の入力エラーがあります。
『ED初診時』
予約日時
【氏名】
生年月日
住所 電話番号 メールアドレス