遠隔診療フォーム_性交痛問診票|池袋スカイクリニック

遠隔診療フォーム_性交痛問診票

池袋スカイクリニック

遠隔診療予約フォーム 【性交痛治療】

池袋スカイクリニックでは、遠隔診療(テレビ電話での診察)で、性交痛(萎縮性膣炎)の治療薬である『エストリール膣炎』を処方しております。
モニターを通しての診察になるため、診療内容に制限が生じる場合があることをご理解ください。

診療方法


注:遠隔診療の場合は、スマートフォン(iPhoneまたはAndroid)が必要です。

iPhoneであればFaceTime(またはLINEテレビ電話)、AndroidであればLINEテレビ電話でご案内できます。(アプリをインストールしていただく必要があります。)

また、WiFi環境が必要な場合もあります。

注:直接ご来院の場合は、予約なしでも、診療を承っております。

【診療希望日】

注:当院から返信のご連絡をもって、予約確定といたします。

返信の連絡がない場合は、『未確定』となります。

注:お急ぎの場合(当日の診療希望など)の場合は、お手数ですが、直接、固定電話にご連絡ください。

注:一般外来と並行して遠隔診療を行なっております。診療の経過により、ご予約のお時間より、実際の診察開始時間が遅くなってしまう場合もございます。ご理解のほどよろしくお願い申し上げます。

曜日:

問診票_予約日付カレンダー_性交痛限定

【お名前】

問診票_氏名

【お名前】

【生年月日】

年月日
年齢:--

【ご住所/連絡先】

問診票_住所・電話・メール

あと、もう少しで終了します。最後まで記載をお願いいたします。

【性交痛問診票】

性交痛治療を受けるにあたって、下記の問診票の記載をお願いいたします。

性交痛_問診票
性交痛_初診_matome確認
※記入漏れがあります。すべての項目をご確認ください。

大変申し訳ございませんが、20歳未満の方への処方は行なっておりません。

生年月日の入力エラーがあります。

『一般初診時』

診療方法

予約日時

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